Khai Báo Y Tế LSS - CÔNG TY CỔ PHẦN DỊCH VỤ GIẢI PHÁP CẢNH QUAN

Người khai báo *

Nơi khai báo: *

Họ và Tên *

Năm sinh *

Giới tính *

Số Điện thoại: *

Địa chỉ: *

I - Trong 14 ngày qua, bạn có thấy những triệu chứng nào sau đây không? :

1) Sốt: *

2) Ho/ Khó thở/ Tức ngực: *

3) Đau họng - Rát cổ: *

4) Mất vị giác/Khứu giác: *

5) Nổi ban ngoài da/Xuất huyết ngoài da *

II - Yếu tố dịch tễ trong thời gian vừa qua:

1) Đi đến/về từ các địa chỉ có dịch COVID- 19 theo các thông báo của Bộ Y tế: *

2) Tiếp xúc gần ca dương tính hoặc nghi ngờ COVID- 19: *

3) Tiếp xúc với trường hợp sốt , viêm đường hô hấp cấp tính chưa rõ nguyên nhân khi tới vùng có COVID- 19: *

4) Đang cách ly tại nhà hoặc tiếp xúc gần với người đang cách ly tại nhà theo chỉ đạo CDC tỉnh, thành phố: *

Thông tin bổ sung: (nếu có)